ヒューマンエラーの是正処置について
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以前、「ヒューマンエラーコンサルタント」のブログで「ヒューマンエラーの原因を人（ヒューマンエラーを発生させた当事者）のせいだけで片づけるべきではない」という内容について書かせていただきました。
こちらでは、単純に人（ヒューマンエラーを発生させた当事者）のせいにするのではなく、「根本原因」の追究の重要性について書かせていただきましたが、是正処置において根本原因の追究は非常に重要です。
例えば、ヒューマンエラーの是正処置の際、しばしば下記のような内容を原因とされていることが見られます。
- 「○○を確認していなかった」
- 「手順（やルールなど）を守っていなかった」
しかしながら、これらはヒューマンエラー発生の過程の事柄であり、原因ではありません。
- 「なぜ〇〇を確認していなかったのか？」
- 「なぜ手順を守っていなかったのか？」
このように根本原因を追究するための更なる深掘りが必要なのです。
原因の深掘りが不足していると、対策が「～を徹底する」といった具体的ではない対策や、「原因追及の前に既に決定している結論ありき」の対策となってしまい、また同様のヒューマンエラーが再発してしまいかねません。
是正処置は、再発を防ぐため「原因を取り除く対策」である必要があります。そのために、しっかり根本原因を突き止めることが非常に重要なのです。
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